商丘市市直离休干部医疗保障工作，在市委、市政府的正确领导下，在市人社局指导下，紧扣、提高服务质量、加大监管力度、堵塞医疗漏洞三大主题，扎实工作。做到基金安全运行、工作关系和谐稳定。为商丘离休干部医疗保障工作的健康发展做出了强有力的贡献。

一、基本情况

截止今年初市直离休干部参保单位138家，共参保离休干部共411人， 市直离休干部平均年龄88岁。较去年相比领取个人账户的比例下降20.3 %，重大疾病的发病率上升30 %。截止上半年市直离休干部医疗消费金额717.1万元，人均医疗消费 1.7 万元。

二、具体做法

(一) 科学规范管理、确保基金安全

市直离休干部医疗费统筹标准为每人每年20000元，其中个人账户每人每年8000元，统筹资金为12000元，资金缺口部分由市财政解决。离休干部医疗费实行单独筹集、单独管理、单独核算、单独使用。建立离休干部医疗费财政专户，实行收支两条线管理。

(二) 创一流服务、方便离休干部就医

工作过程中，针对离休干部年龄大、资格老、性子急的特点，坚持从关爱、尊敬、耐心、细心，以人为本的原则，视老干部为自己的长辈，把规范管理溶入到情感之中，真正做到既讲政策又让老人理解。就医时做到让老干部享受五优先的政策，即优先检查、优先交费、优先诊断、优先取药、优先治疗，直接就医。医疗报销时做到快速、准确，门诊医疗费采取存折支付，让离休干部在市内的每个商业银行都能取到报销的医疗费。住院医疗费出院时在定点医院及时报销。

(三) 规范医疗行为、加大审核监管力度

为确保离休干部享受规范的医疗服务，减少医疗费的不合理支出。我们的做法;一是建立查房制度，采取分组管理，定期轮转，责任到人，对每个定点医院，每周查房不少于2次，要求查房记录认真，并有科主任或护士长签字，每周汇总一次。二是病例审核时结合查房记录，做到五查对;根据诊断、病程记录查对医嘱是否合理，根据医嘱查对清单收费是否合理，根据日常查房情况查对住院病历是否一致，根据门诊就医购药查对与住院是否重叠，根据老人健康情况查对门诊用药检查对是否合理。做到审核透明，有说服力，且双方认可。

(四)完善管理政策，建立和谐工作环境

为使工作管理制度逐渐科学化、规范化、人性化。针对离休干部这一特殊群体，工作中即要执行政策不偏离又要特事特办保持稳定。我们的做法;一是不断完善政策、确保工作有依据;根据老干部年迈重大疾病高发的特点，我们放宽了抗恶性肿瘤药、生物免疫制剂，血液制剂，蛋白制剂等的用药范围，扩大了大型检查的报销范围。二是对不合理医疗项目支出实行责任追究;老干部用药过程中过度治疗，滥用抗生素、重复检查等现象较为普遍。在日常查房及审核病历过程中一旦发现有违规现象医疗费不予支付，并通报批评直至责任追究。三是建立多方沟通途径，对定点医院监管过程中遇到的意见分歧和博弈，我们采取不断沟通的方式，在医疗审核中，做到双方认可。

三、工作成绩

通过认真学习规范权利运行，我们紧密围绕局党组要求，结合实际，对离休干部医疗保障工作进行了深刻细致的查摆，要求每位工作人员将自己的工作职责落实到位，并制定详细易懂的整改服务措施。

(一)医疗费报销程序缩短21个工作日

将原来每季度末收取材料10个工作日，医疗费初审15个工作日，改为边收边初审共10个工作日。缩短了15个工作日。将财政拨付医疗费后7个工作日支付完毕，改为1个工作日支付完毕，缩短了6个工作日。共计缩短21个工作日。

(二)规范定点药房门诊取药购药、减少医疗漏洞的发生

定点药房是离休干部门诊就医、取药最乱的一个管理风险点，为抓好这个环节，我们采取定时、定点聘请副高以上医疗专家为离休干部现场就医、取药、交费、审核一条龙服务，每月10日为杏林药房，每月20日为天博、希尔康两个药房。

加大住院查房力度，尽可能做到住院必见病人，多与医院沟通，加强医疗保障政策的宣传力度。医疗费审核抽借专家细审、复审，并公开审核详细内容，将医疗费审核情况与医院和病人见面、确认，严格执行政策规定。

(三)确保医疗费及时到位不留缺口

工作中做到勤汇报多沟通，在如何搞好老干部的医疗服务工作方面，多向市委老干部局汇报，在如何堵塞医疗漏洞规范医疗行为方面，多向市财政局汇报，遇到医疗方面的问题多与定点医院和定点药店沟通，建立了非常和谐的工作关系，为离休干部医疗费的及时到位，提供了强有力的保障。

四、存在问题

(一)医疗过度、收费项目增多、查处难度加大

从日常监管和审核工作中感觉到，利益的驱动要比管理政策对各定点医疗机构吸引力大，违规现象时有发生;一是过度治疗、过度检查。二是大量使用新特药，价格昂贵的药品。三是辅助治疗、超范围服务费用增加过快。四是超范围收费项目繁多。五是ICU入住的适应症太宽松，有的老干部一住半年以上，病情不见好转也不让出来，导致各方面都处于一个大量消耗的状态。

(二)老干部的健康状况下降速度快

离休干部处在高危期，年龄越来越大，重病多、突发病多，领取个人账户的健康老人越来越少，参保的覆盖面在以每年5%的速度下降，导致医疗费增长过快的原因之一。

(三)医疗科技的飞速发展导致医疗价格快速增长

新的诊疗项目、新的医用材料、新的药品等增加快;价格惊人，宣传力度大、诱惑力强，老干部及家属对其宣传了解不深，盲目接受而得到的治疗效果与价格是不成正比的，有的老干部因过度治疗导致多器官衰竭去世。但从管理角度也无法说服。

五、意见和建议

(一)出台统一政策、统一审核标准，使各地市离休干部享受基本相同的医疗待遇，减少老人的不平衡心理。

(二)定期召开离休干部医疗保障会议，多方沟通、取长补短。敦促各市地对离休干部医疗保障工作的重视。

(三)加大计算机联网管理、加速门诊电子处方的建立，为老干部就医创造一个科学、规范的就医环境。